刑事附带民事诉状 作者：未知     时间：2017-01-10    来源：|0

自诉人：_______________________________________________________

被告人：_______________________________________________________

案由：_________________________________________________________

诉讼请求：

追究刑事责任要求民事赔偿事实与理由：___________________________________________________

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证据和证据来源，证人姓名和住所：________________________________

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此致

____________人民法院

自诉人：代书人：

年月日

附：本诉状副本______份

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